Kode til registrering af 5 forskellige data

Jeg vil høre om der er nogen der kan være mig behjælpelig med at lave en kode til registreringer af indgående tlf. opkald til mit kontor.

Jeg har brug for at man får EN indtastningslinie, som indeholder nedenstående 5 felt, så der lynhurtigt kan indtastes data i formularen.

Dato  Tid  Navn  Besked    tekstboks med
                              1 Ønsker opringning
                              2 Ringer igen
                              3 Besked modtaget

Datoen og tid å meget gerne været fortrykt med "dags dato" og "kl. lige nu"
Efterfølgende skulle jeg gerne kunne lave et simpelt udtræk af opkaldene pr. dato. Listet efter tidspunkt.

Mit bedste bud var at lave det i php så jeg selv kan lave små ændringer efterfølgende. Meningen er at alle på kontoret kan tilføje en opringning via denne side, uanset hvor i huset de er.

Er der nogen som kan hjælpe mig denne kodning?

Mvh.

Kim