Jmail formular med attachment

Hejsa!
Er der nogen der er frisk på at lave en Jmail-form med attachment til mig ?
Skal indeholde

- navn
- tlf.nr.
- produkt (i form af 2 radionknapper)
- placering (i form af select-boks)
- Mulighed for at vedlægge attachment

Derudover må der gerne være påført dato for formularudfyldelse på modtagermailen - D.v.s. den, der får tilsendt mailen med attachment kan se hvornår formularen er udfyldt på nettet.