afstemnings boks help me

Hvem kan hjælpe mig idag med at lave en afstemnings boks
den må ikke fylde over 150 pixels i bredden.

Og man kan vælge at stemme med en dropdown menu eller det er afkrydsnings felter er jeg ligeglad med bare der er en knap for neden hvor man kan trykke og få resultatet frem.
Jeg vil gerne have det således at man kan stemme 2 gange i samme døgn det vil sige indenfor 24 timer 2 gange så hvis man kunne vælge at folk kunne stemme igen hver 12 time ville det være super godt.


Jeg har lavet et fiktivt eksemple på hvordan jeg godt kunne tænkte mig at det kunne komme til at se ud.
--------------------------------------------------

Hvad for en bredbåndsforbindelse har du? 
512 kB/s
9 stemmer (20,0%) 
1 MB/s
9 stemmer (20,0%) 
2 MB/s
6 stemmer (13,3%) 
4 MB/s
7 stemmer (15,6%) 
6 MB/s
8 stemmer (17,8%) 
10 MB/s
4 stemmer (8,9%) 
25 MB/s
2 stemmer (4,4%) 

Antal stemmer i alt: 45