Signup kmed emailchecker

Hej

Er der nogen som kan være mig behjælpelig med en opretside med rullemenu,
rullemenuen skal bruges på www.krazymail.dk til at vælge domænenavn ved oprettelse af email??

Opretsiden skal indeholde:

Navn
email @ (her skal rullemenuen være)
kodeord
kodeord

opretsiden skal gemme IP adressen
og skrive til Mysql

Her har jeg lige "lånt" Gyxi's
min skal kun ha 1 rullemenu, men også checke i Mysql databasen om emailadressen er ledig, og derefter sende brugeren videre til Step 2.

Vil gerne gi 100-200 kr for at få det lavet

>>>Kode<<<
<form action=/opret.php method=post name=tjekform>

<table border=0 width=500>
<tr>
<td align=right><input type=text name=brugernavn value=brugernavn class=input><font size=2> <b>@</b></font></td>
<td>

<select name=domain1 class=input onKeyUp="tjek1()" onChange="tjek1()" onKeyPress="tjek1()">
<option value="">---- Sjove ----</option>
<option>scorekaj.dk</option>
<option>popfyr.dk</option>
<option>cybersild.dk</option>
<option>onkeldum.dk</option>
<option>dreamguy.dk</option>
<option>drukpeter.dk</option>
<option>druk.nu</option>
<option>jegstyrer.dk</option>
</select><br>
<select name=domain2 class=input onKeyUp="tjek2()" onChange="tjek2()" onKeyPress="tjek2()">
<option value="">-- Sportslige --</option>
<option>viborg-fan.dk</option>
<option>ob-fan.dk</option>
<option>sif-fan.dk</option>
<option>fck-fan.dk</option>
</select><br>
<select name=domain4 class=input onKeyUp="tjek4()" onChange="tjek4()" onKeyPress="tjek4()">
<option value="">--- Frække ---</option>
<option>sex-gud.dk</option>
<option>handyr.dk</option>
</select><br>
<select name=domain3 class=input onKeyUp="tjek3()" onChange="tjek3()" onKeyPress="tjek3()">
<option value="">---- Andre ----</option>
<option>gyxi.dk</option>
<option>blop.dk</option>
<option>fjong.dk</option>
<option>hihi.dk</option>
<option>pq.dk</option>
</select>
<br>

</td><td><input type=submit name=opret value="Undersøg" class=button></td></tr></table>

</form>


<script language=javascript>
function tjek1 () {
document.tjekform.domain2.value = "";
document.tjekform.domain3.value = "";
document.tjekform.domain4.value = "";
}
function tjek2 () {
document.tjekform.domain1.value = "";
document.tjekform.domain3.value = "";
document.tjekform.domain4.value = "";
}
function tjek3 () {
document.tjekform.domain1.value = "";
document.tjekform.domain2.value = "";
document.tjekform.domain4.value = "";
}
function tjek4 () {
document.tjekform.domain1.value = "";
document.tjekform.domain2.value = "";
document.tjekform.domain3.value = "";
}
</script>
>>>Kode<<<