Piloter er vant til at holde passagerernes liv i deres hænder. De er imidlertid afhængige af, at et stort antal gennemtestede mekaniske og elektroniske systemer fungerer præcis, som de skal.
Men da to topmoderne Boeing 737 MAX styrtede ned i 2018 og 2019 skyldtes det, at et fejlbehæftet system bogstaveligt fravristede piloterne kontrollen og sendte maskinerne i jorden.
I sin helt nye bog Flying Blind – The 737 MAX Tragedy and the Fall of Boeing kortlægger Bloomberg-journalisten Peter Robison det lange og komplekse forløb, der førte til de to flykatastrofer, der kostede 346 mennesker livet.
Robison udpeger ikke en enkelt person som skyldig. Men han konstaterer omvendt, at bundlinjefokuserede regnedrenge i Boeings topledelse bærer den overvejende del af ansvaret for, at det gik så galt.
Vejen fra idé til take-off for 737 MAX var nemlig brolagt med uovervejede, forhastede og kortsigtede beslutninger.
Siden 1967 har tusindvis af bundsolide Boeing 737-maskiner fløjet millioner af mennesker fra A til B over hele kloden. Men da den brændstoføkonomiske konkurrent Airbus 320neo blev lanceret, havde Boeing ikke et godt alternativ.
Samtidig er det hundedyrt at udvikle og få typegodkendt et nyt fly til kommerciel trafik – samt at træne piloter til at flyve det. Det tager også rigtig lang tid. Den slags bryder topchefer med blik på bundlinje og bonusordninger sig ikke særligt meget om.
Derfor valgte Boeing-cheferne en snedig smutvej. Nemlig at smække et par væsentligt større og mere brændstoføkonomiske motorer på en forlænget udgave af den gode, gamle 737.
Derved sprang man en masse udvikling over og slap samtidig for at skulle gennemgå samtlige punkter i hele den rasende kostbare og langvarige godkendelses- og testproces. Desuden blev medarbejdere sat under massivt pres for at fremskynde projektet og nå urealistisk korte deadlines undervejs, så Airbus ikke fik alt for stort et forspring.
Desuden lykkedes det at få gennemført, at 737-certificerede piloter kunne nøjes med et par timers prøvetid på en iPad-simulator, før de fik lov at sætte sig i cockpittet på en Boeing 737 MAX.
Det var alt sammen galt nok.
Men de større motorer på Boeing 737 MAX giver flyet et andet tyngdepunkt og lidt andre flyveegenskaber end forgængeren. Derfor indbyggede man automatiserede sikkerhedssystemer, der kunne overtage kontrollen, hvis de opfattede tegn på begyndende stall.
I særlige tilfælde kunne sensorer og software imidlertid finde på at detektere stall, selv om flyet fløj helt fint – og så overtog systemet kontrollen over styrefladerne for at få næsen ned og farten op. Uanset hvor meget piloterne kæmpede imod.
Ydermere var proceduren for at slå systemet fra godt gemt i den 1.600 sider lange flymanual – som de nødtørftigt trænede 737 MAX-piloter måske dårligt nok havde læst. Og så gik tingene ellers som de næsten kun kunne gå: Helt, helt galt.
Alt det redegør Flying Blind – The 737 MAX Tragedy and the Fall of Boeing for. Ligesom Peter Robison også fortæller, hvordan Boeings topledelse af al magt – men dog trods alt forgæves – søgte at tørre ansvaret for katastroferne af på de omkomne piloter.
Men selv om de to styrt altså var afledte resultater af hastværk og håbløse ledelsesdispositioner, ser Boeing-direktørerne ud til at slippe for juridiske stokkeslag af betydning.
Helt så nådigt slap aktionærerne ikke. Her er sikkert en del, der er kede af kursfaldet, det langvarige flyveforbud og de 21 milliarder US-dollar, som affæren har kostet virksomheden.
På den anden side er Boeing 737 MAX altså nu tilbage i luften, og ordrebogen bugner: Hele 3.000 eksemplarer ventes at rulle ud fra samlebåndene i de kommende år. Så mon ikke aktionærerne i sidste ende klarer sig endda.
Modsat altså de 346 omkomne og deres pårørende, der står tilbage som ofrene for hastværk, blindt bundlinjefokus og groft ledelsessvigt.
Du kan bl.a. læse (eller høre) et rigtig udmærket interview med Peter Robison her.
Titel: Flying Blind: The 737 MAX Tragedy and the Fall of Boeing / Forfatter: Peter Robison
