Landets hospitaler har indført elektronisk patient medicinering, såkaldt EPM, for at reducere fejl i forbindelse med medicinering.
Nu viser en undersøgelse, at de nye systemer faktisk giver anledning til helt nye typer af fejl.
"En af de fejl, vi er blevet bekendt med, er, at man kan komme til at ordinere medicin i en anden læges navn. Det kan skyldes, at den foregående læge glemmer at logge af systemet, når han forlader patienten," siger Povl Erik Rostgård Andersen, der er lektor på institut for Ledelse på Handelshøjskolen i Århus.
Povl Erik Rostgård Andersen er en af de forskere, der står bag undersøgelsen, som er foretaget ved hjælp af observationsstudier på en ortopædkirurgisk afdeling.
Samme fejl i gammelt system
Fejlen med at glemme at logge ud kunne af gode grunde ikke ske, dengang ordinering af medicin foregik ved hjælp af pen og papir. Men mange af de fejl, der kan opstå med det nye system, kunne lige så godt finde sted i det gamle.
Det gælder eksempelvis risikoen for at komme til at vælge den forkerte patient, ordinere den forkerte medicin eller ordinere dobbeltdosis - fordi man kommer til at vælge det forkerte felt på skærmen. Før i tiden skyldtes disse fejl typisk, at man ikke kunne læse, hvad der stod i patientens journal.
Selvom det altså stadig er muligt at lave fejl i de nye systemer, mener Povl Erik Rostgård Andersen dog, at systemet er en forbedring.
"Det at oplysninger om patientens medicinforhold altid er tilgængelige og læsbare, mener jeg helt klart betyder, at visse typer fejl helt er forsvundet," siger Povl Erik Rostgård Andersen.
Den holdning deler Ivan Lund Pedersen, som er projektchef hos Sammenhængende Digital Sundhed i Danmark, SDSD. Han mener dog ikke, det er tilfredsstillende, at der kan begås fejl i de nye systemer.
"Vi får aldrig et system, der er fejlfrit. Men når vi nu er opmærksomme på fejl, der kan forhindres, så skal vi også gøre noget ved det," siger han.
Fejl skyldes uhensigtsmæssigt design
Årsagen til fejlene skyldes ifølge Povl Erik Rostgård Andersen ofte, at lægerne ikke er uddannet godt nok i de nye systemer. Men det kan også skyldes, at systemets software har et design, der ikke virker lige logisk for alle.
Han påpeger nødvendigheden af, at systemerne gennemtestes grundigt i brug, før man siger, at de er færdigudviklede. Og at tilvænningen til systemerne foregår så hurtigt som muligt.
"Jeg tror, det mest effektive ville være, hvis der blev tilbudt noget uddannelse på jobbet. At man uddannede en læge som superbruger, som de andre læger så ville kunne spørge til råds," lyder rådet fra Povl Erik Rostgård Andersen.
Bedre koordinering
Hos SDSD er man glade for, at det endelig er blevet undersøgt hvilke fejl, der kan opstå i forbindelse med EPM.
Her mener Ivan Lund Pedersen, at det nu er vigtigt at få generaliseret, hvad det er for nogle fejl, der skal sættes ind over for, så man på den måde kan opstille nogle fælles sikkerhedskrav til de forskellige regioners systemer.
"Jeg har allerede fået en henvendelse fra Sundhedsstyrelsen om, at vi skal have sat en koordinering i gang. Og den koordinering vil vi nu sørge for at få sat ekstra skub i," siger Ivan Lund Pedersen.
